menu
person
Завданням обстеження хірургічного хворого є визначення природи і сутності захворювання. Хірургічні захворювання вирізняються низкою загальних неспецифічних і специфічних ознак. Водночас кожна із цих ознак має свої особливі прояви ураження органів чи систем організму, які дають змогу лікареві встановити діагноз, визначити природу захворювання, фазу його розвитку, тяжкість клінічного перебігу і стан хворого.

Загальні неспецифічні ознаки. Серед них виокремлюють суб'єктивні, органоанатомічні та органопатофізіологічні симптоми.

Суб'єктивні симптоми — це біль, задишка і невроз.

Біль (dolor) — це мабуть найчастіший симптом, який спонукає хворого звертатися до лікаря. Визначення походження і виду болю є надзвичайно важливим для діагностики захворювань і не лише хірургічних. Відчуття болю з'являється мимоволі внаслідок збудження больових рецепторів або впливу на чутливі нервові волокна, які розташовані на ділянці між рецепторами і зоровим бугром. Подразниками рецепторів можуть бути фізичні, хімічні та біологічні чинники. У механізмі розвитку і підтриманні болю беруть участь такі біологічно активні речовини, як гістамін, серотонін, плазмокінін та ін. Причиною болю є патологічні зміни в тканинах: запалення, ішемія, механічна травма, зміна кислотно-основного стану (КОС) або осмотичного тиску. Периферійна і центральна нервові системи проводять біль по швидких нервових волокнах від глибоко розташованих органів і як виняток із поверхні тіла. Подразнення сягає кори головного мозку і спричинює кірковий біль, для якого характерна точна локалізація. Повільні нервові волокна закінчуються в підкірковій ділянці і зумовлюють підкірковий біль дифузного характеру.

Швидкі нервові волокна прямують до поверхні тіла в складі спінальних нервів і відповідають соматичним чутливим провідникам. Досягаючи кори головного мозку, біль точно визначається хворими, і тому його ще називають соматичним. Повільні нервові волокна розташовані у вегетативній нервовій системі, іннервують внутрішні органи і частково поверхню тіла, особливо судинні стінки. Досягаючи підкіркових центрів, подразнення набуває дифузного характеру, і такий біль називається вісцеральним. Оскільки в нейронах задніх рогів трапляються аферентні волокна, що прямують від внутрішніх органів і з поверхні тіла, центральна нервова система не завжди точно диференціює вихідний пункт подразнення, біль проектуватиметься не у вихідному пункті, а у філогенетично відповідному сегменті поверхні тіла. Локалізація болю, що іррадіює, відповідає зонам Геда. Типовим прикладом є біль у плечі при таких патологічних процесах у піддіафрагмовому просторі, як запалення жовчного міхура чи жовчнокам'яна хвороба, чи розрив селезінки. Больові відчуття часто мимоволі впливають на вегетативну іннервацію і можуть спричинити підвищену пітливість, серцебиття і т. ін.
 
Для лікаря, який обстежує хірургічного хворого, суттєве значення має різниця між соматичним болем і вісцеральним. Соматичний біль зазвичай ріжучий або пекучий, постійного характеру. Його вихідну точку хворий може визначити точно. Вісцеральний біль відчувається як тупий і свердлячий. Періодичний біль (перейми), який чергується з майже безболісними періодами, виникає в порожнистих органах і називається колькою. Колька виникає під час періодичних скорочень непосмугованих м'язів порожнистих органів, які прагнуть подолати перепону в їхньому просвіті. Такий вісцеральний періодичний біль завжди є дифузним. Перетворення дифузного болю на соматичний завжди є тривожним симптомом. Це означає поширення патологічного процесу з якогось внутрішнього порожнистого органа на очеревину. Болезаспокійливі засоби в цих випадках надають болю стертого характеру, тому їх не призначають до проведення обстеження. Після обстеження зволікати з призначенням знеболювальних засобів не доцільно, оскільки вони зменшують вторинний вплив болю на вегетативну нервову систему. Гальмування реакції вегетативної нервової системи особливо доцільно в післяопераційний період і при травматичному шоку.

Відчуття болю індивідуальне і залежить від психоемоційного стану пацієнта. Тому важливим критерієм його оцінювання слід вважати не лише інтенсивність, а і розвиток болю в часі. Переймоподібний біль (колька) характеризує підвищену моторику порожнистого органа, який прагне подолати наявну перепону шляхом спастичних періодичних скорочень. Патологічно змінена стінка порожнистого органа, уражений паренхіматозний орган можуть спричинити постійний вісцеральний біль, який особливо виражений у разі проростання нервових сплетень пухлиною. Біль, що загострюється, може нашаровуватися на тупий біль, який уже є, але може виникати також після одного із безболісних проміжків, що бувають нерівномірними і можуть тривати хвилини, дні чи місяці. Переймоподібний біль можуть провокувати і зовнішні впливи, наприклад, жовчну (печінкову) кольку — порушення дієти, зокрема споживання смаженої, жирної їжі.

Характеристика початку болю має значення передусім при невідкладних захворюваннях органів черевної порожнини, при закупорюванні судин чи пневмотораксі. Раптовий біль у животі, що нагадує удар ножем з ознаками втягнення очеревини, початок якого хворий визначає з точністю до хвилин, завжди свідчить про перфорацію порожнистого органа. Раптовий сильний біль у кінцівці свідчить про емболію магістральних судин, а раптовий біль у грудній клітці із задишкою — про спонтанний пневмоторакс.

У більшості випадків розвиток болю повільний і безперервний, протягом декількох годин або днів. Біль може з'являтися регулярно і вщухати протягом дня. Таку регулярність появи болю визначають як погодинний графік (наприклад, виразка дванадцятипалої кишки). Біль, що пов'язаний із загостреннями захворювання, який настає в один і той же час чи період року, називається сезонним; він також характерний для виразки дванадцятипалої кишки. Відчуття болю може залежати від положення тіла. За певного положення тіла у хворого виникає біль, який вщухає після зміни цього положення (наприклад, біль через рефлюкс кислого шлункового вмісту в положенні лежачи при грижі стравохідного отвору діафрагми, при об'ємному утворенні в животі, при судинних захворюваннях кінцівок або артрозі, корінцевий біль при захворюваннях хребта).

Поява болю під час певних рухів може зорієнтувати на встановлення діагнозу. Наприклад, біль у нижніх кінцівках уранці (під час підведення з ліжка) на початкуходьби характерний для артрозу, а при артриті болючі найменші рухи; при ушкодженні менісків тільки точно визначені рухи спричинюють біль. Колька під час рухів може припинитися, а перитонеальний біль під час рухів завжди посилюється.

Задишка (expiratio). Задишка — це суб'єктивне відчуття посиленої роботи органів дихання. Проте задишкою також вважають усяке об'єктивно встановлене гіперпное або тахіпное, якщо воно навіть не супроводжується нестачею повітря чи суб'єктивним відчуттям посиленої роботи органів дихання.
Усякий вид задишки потребує додаткового уточнення, якщо вона виникла внаслідок таких явних причин, як, наприклад, нестача кисню при масивній кровотечі, зменшення дихальної поверхні, що легко усувається хірургічним шляхом (при пневмотораксі), ацидоз (у разі післяопераційної ниркової недостатності). Знати причини задишки завжди спонукає до призначення додаткових інструментальних чи лабораторних методів обстеження. Пусковим механізмом задишки зазвичай є киснева недостатність. Вона може бути зумовлена ацидозом, ушкодженням дихального центра при захворюваннях і травмах головного мозку чи внаслідок дії психічних чинників (гіпервентиляція).

Неврози (nevrosis). Відрізнити органічні захворювання, які потребують лікування, від неврозів не завжди просто. Меншою мірою це стосується істерії, перебіг якої відбувається з втратою больової чутливості і глоткового рефлексу. Відрізнити нав'язливий невроз, під час якого хворі перебільшують незначний біль, що виникає внаслідок залишкових післятравматичних змін від органічних захворювань, інколи складно. У такому разі на допомогу слід залучати психіатра.

Органоанатомічні ознаки включають такі симптоми, як припухлість, гіпертрофія, гіперплазія, дефект, атрофія, нориця.

Припухлість (oedema). У більшості випадків дифузна припухлість спричинюється загальним набряком. Рідше буває підшкірна емфізема, яка поширюється на всю поверхню тіла. Найголовнішими причинами загального набряку є порушення електролітного обміну, білкова недостатність, гормональні розлади, алергія чи нефротичний синдром. Характерним симптомом під час обстеження є напружена шкіра, яку тяжко взяти в складку, але м'яка, тістоподібна підшкірна жирова клітковина. Якщо натиснути пальцем на припухлість, то утворюється ямка, яка зникає через 5—10 с. Дослідження не спричинює болю. При ожирінні підшкірна жирова клітковина не буває тістоподібною, а взяття шкіри в складку болісне. Зниження еластичності шкіри, її щільна консистенція чи індурація можуть бути зумовлені мікседемою, варикозним симптомокомплексом, лімфатичним набряком.

Місцева припухлість може бути симптомом обмеженого патологічного процесу або проявом загального захворювання, що супроводжується симетричними набряками, наприклад, при асциті, серцевій недостатності, пухлинах малого таза. Причиною чітко локалізованої припухлості є пухлини м'яких тканин або грижі. Набряк, зумовлений запаленням, буває дифузним, а набряк, зумовлений утрудненням венозного чи лімфатичного відтоку, поширюється на всю кінцівку чи на її великі сегменти.
 
Гіпертрофія (hypertrophia) — збільшення органа, зумовлене посиленням його функції. Прикладом є сильні м'язи у спортсменів, збільшення розмірів серця при гіпертонічній хворобі, збільшення сечового міхура при гострій чи хронічній затримці сечі тощо.

Гіперплазія (hyperplasia) — збільшення органа у зв'язку з патологічним ростом клітин унаслідок порушеної регуляції без видимого додаткового навантаження, наприклад, ендемічний зоб, аденома передміхурової залози.
 
Дефект (defect) — це нестача функціонально-специфічної тканини. Його можна ліквідувати (вилікувати) пересадкою такої тканини, наприклад, автокістки чи авто-шкіри з повним відновленням функції, або ж заміщенням м'язового чи шкірного дефекту сполучною тканиною після загоєння рани, але при цьому функціональна здатність ушкодженої ділянки повністю не відновлюється.

Атрофія (atrophia) — це вторинний зворотний розвиток, який супроводжується зменшенням обсягу тканини. Фізіологічна стареча атрофія та атрофія внаслідок виснаження при голодуванні чи порушенні всмоктування має дифузний характер. Місцевий тиск спричинює обмежену атрофію у зв'язку з розладом кровообігу. Такі органи, як грудна залоза, матка, яєчко, можуть атрофуватися через згасання гормональної регуляції. Для лікаря, який обстежує хірургічного хворого, важливе значення має атрофія органів, що виникає через розлад кровообігу: атрофія яєчка після операції з приводу пахової грижі, зморщення нирки при стенозі ниркової артерії, атрофія, спричинена бездіяльністю внаслідок іммобілізації при травмах кінцівок, після травматичного ушкодження нерва.

Дистрофія (dystrofhia) — порушення живлення тканин, зумовлене розладом обміну речовин і скупченням у клітинах кількісно і якісно змінених метаболітів. Розлади живлення можуть бути внаслідок судинних порушень через зменшення артеріального кровообігу або венозного стазу, що є причиною некрозу. Нейрогенні трофічні розлади виникають при спинній сухотці, коли можуть утворюватися дефекти на підошвах. Із трофічних розладів обмінного характеру у хірургічних хворих має значення мікседема. її спостерігають при гіпотирозі.

Особливе значення має дистрофія Зудека з характерною клінічною картиною. У її розвитку однакову участь беруть нервовий і судинний компоненти. Одночасно уражуються м'які тканини, кістки і суглоби кисті. Це захворювання часто виникає як ускладнення при травмах кінцівок.

Нориця (fistula) — неприродний хід чи канал, який з'єднує порожнини в тканинах і органах або виходить назовні. Розрізняють первинні або вроджені нориці, коли не відбувається спонтанного зарощення вроджених каналів в ембріональний період (наприклад, нориці шиї), та вторинні набуті нориці, які виникають унаслідок запального процесу або мають травматичне походження.
Органопатофізіологічні ознаки охоплюють флюктуацію, щільність, крепітацію, патологічну рухомість, температуру тіла.

Флюктуація (fluctuatio) — переміщення рідини під час пальпації в середині замкненого простору. Характерною є флюктуація гною в абсцесі. Якщо абсцес досліджують бімануально, то вдається перемістити гній при натискуванні пальцем на стінку в напрямку до пальців, розташованих на протилежній стінці, і назад. Дослідження треба проводити в різних напрямках, щоб не сплутати флюктуацію з податливістю м'яких тканин. При кісті рідинний вміст міститься в міцній капсулі і не піддається зміщенню внаслідок натискування. Його вдається перемістити лише разом із капсулою. Цей феномен позначається терміном "тугоеластичний".
Щільність (compactio formationis patholocae) патологічного утворення в тканинах може визначатися як м'яка, еластична, тугоеластична, тверда, кам'яниста.

Крепітація (crepitatio) — скрипіння, тріск, хрустіння; звук, який нагадує тріскання пухирців, уловлюється при вислуховуванні легень або осердя (перикарда). На противагу цьому під час обстеження кінцівок крепітацію визначають пальпаторно. Розрізняють крепітацію як симптом перелому (крепітація кісткових відламків), внутрішньосуглобову при запальних, дегенеративних чи післятравматичних захворюваннях суглобів і крепітацію між сухожилковою піхвою і сухожилком при тендовагініті (сухожилкова крепітація). Особливою формою крепітації є накопичення повітря в підшкірній жировій клітковині — підшкірна емфізема при закритій травмі грудної клітки або ж підфасціальні утворення газу при газовій гангрені чи стрептококовому міозиті.

Патологічна рухомість (cmobilitas pathologia atypica) — це рухомість у нетиповому місці; як і крепітація, є ознакою перелому кістки. Оскільки перевірка патологічної рухомості і крепітації спричинює сильний біль і може нанести додаткову травму, перевіряти доцільно лише за нагальної потреби.

Температура (febris). Підвищення температури може бути місцевим і всього тіла. Місцеве підвищення температури спостерігають у ділянці запалення, наприклад, при маститі, абсцесі м'яких тканин, бешисі. Можливе також і зниження температури, наприклад, на кінцівці у разі зменшеного кровопостачання внаслідок облітеруючих захворювань судин. Температуру вимірюють або приблизно — шляхом порівняння на дотик з протилежним симетричним боком, або точно — за допомогою спеціальних термометрів. Порівняльне вимірювання ректальної і пахвової температури може свідчити про запальне захворювання в черевній порожнині, особливо у ділянці дугласового простору, якщо різниця температур виявиться більшою аніж на 1 °С.

Температуру тіла вимірюють найчастіше в пахвовій ямці. Одноразове підвищення температури свідчить про ймовірність органічного захворювання, але нічого не говорить про його характер. Важливим в оцінюванні показників температури є температурна крива за досить тривалий час. У такому разі коливання температури важливіші, аніж її абсолютна величина. Виражені коливання температури від низьких, але рідко таких, що досягають норми, величин уранці до високих вечорами дають температурну криву, що за формою нагадує зубці пилки і вказує на бактеріальний інфекційний процес (осумковане нагноєння, бронхопневмонія, сепсис). Таку температуру називають ремітивною, а температурну криву — зигзагоподібною. Раптове чи періодичне підвищення температури, під час якого хворого часом знобить, є наслідком тимчасової бактеріемії (частіше буває грамнегативний збудник). Якщо температура підвищується регулярно з високими коливаннями і зниженням до норми ранками, — це інтермітивна гарячка, характерна для септицемії, причиною якої більш аніж у 50 % випадків є захворювання органів сечової і статевої систем.

Зубоподібну температурну криву із субфебрильними цифрами можна спостерігати при хронічних запаленнях, специфічних інфекціях, а також у післяопераційний період у разі зниження захисних сил організму. Від подібного підвищення температури складно відрізнити післяопераційну гарячку, при якій крива має зубчастий вигляд, а за відсутності інфекції абсолютні величини показників вечірньої температури знижуються щодня. Причиною гарячки вважають розсмоктування гематом і некротизованих тканин; тому таку гарячку називають резорбтивною.

У післяопераційний період можна спостерігати високу постійну температуру — між 38 і 39 °С, яка не знижується вранці. Найчастіше вона може бути спричинена флеботромбозом або свідчити про його перші ознаки.
Періодичні підвищення температури тіла з нерівномірними інтервалами спостерігають при захворюваннях, які супроводжуються рецидивним запаленням (холецистит, пієлонефрит), або хронічній рецидивній інфекції з нагноєнням (нориці, сторонні тіла).

Між пульсом і температурою існує паралелізм. Частота пульсу збільшується в міру підвищення температури і зменшується у разі її зниження.