menu
person
Медична документація — система обліково-звітних документів, призначених для записування та аналізу даних, що характеризують стан здоров'я окремих осіб і різних груп населення, обсяг, зміст і якість медичної допомоги, а також діяльність лікувально-профілактичних закладів.

Медична документація складається з двох основних груп:
1) документація первинного обліку;
2) звітні документи.
Кожному обліковому і звітному документу призначають порядковий номер. Нові форми документів первинної облікової документації лікувально-профілактичних закладів єдині для всієї країни, і їх запроваджують лише після затвердження МОЗ України.

Документація первинного медичного обліку підрозділяється на: оперативно-технологічну, облікову, що її призначають для контролю своєчасного і повного спостерігання за хворими і зв'язку в одному або між різними лікувальними закладами; облікову документацію, що характеризує обсяг роботи, виконаної лікарем і медичною сестрою, всім закладом або окремим підрозділом.
 
Медичну документацію використовують переважно всередині служби охорони здоров'я, але є низка документів, що їх застосовують поза службою охорони здоров'я. Це "Лікарське посвідчення про смерть", "Фельдшерська довідка про смерть", "Свідчення про смерть у перинатальний період", "Довідка про народження", що є підставою для реєстрації в органах ЗАГСу випадків народження й смерті.

В Україні триває вдосконалення медичної документації для оперативного планування й контролю, практикується переклад їх на електронні носії, здійснюються спроби формалізації всієї карти стаціонарного хворого. Нині ця документація в стадії експериментальної перевірки. Чимало медичних документів становлять інтерес для наукових досліджень, мають юридичне значення, слугують матеріалом для педагогічної роботи.

Таким чином, медична документація має важливе державне, а також наукове й практичне значення. Основна документація стаціонару підлягає тривалому зберіганню. Наприклад, історія хвороби стаціонарного хворого має зберігатися протягом 25 років, а журнал операцій — безстроково.

Більшість медичних документів підписує лікар, який відповідальний за них. Медична сестра допомагає йому в оформленні документації. Безперечно, що від грамотності медичної сестри залежить її внесок в оформлення документації. Особливо велика роль медсестри в оформленні медичної документації в умовах поліклініки: що менше лікар писатиме, то більше часу приділятиме хворому.

Основним медичним документом у поліклініці вважають індивідуальну амбулаторну карту хворого, в яку лікар заносить усі відомості про нього: анамнез, результати об'єктивного обстеження, призначення тощо. Амбулаторна карта зберігається в реєстратурі, а коли хворого записують на прийом до якогось фахівця, її передають у відповідний кабінет.

У хірургічному кабінеті поліклініки про всі виконані оперативні втручання записують у журнал операцій. Є і журнал обліку планових операцій та витрат перев'язного матеріалу, високовартісних медикаментів. Ці журнали веде медична сестра. У процедурному кабінеті поліклініки медична сестра веде журнал реєстрації витрат наркотиків.

Важливим медичним документом є талони черговості на прийом до лікаря, в яких зазначається номер кабінету, номер черги, дата й час, коли хворий має з'явитися на прийом до лікаря.
Документація між поліклінікою і стаціонаром може вестися у двох формах. У медичних об'єднаннях разом із хворим у стаціонар доставляють і амбулаторну карту. Лікар має змогу з нею ознайомитися, а при виписуванні зі стаціонару в амбулаторну карту вписують епікриз і результати обстеження хворого. Після цього її передають у поліклініку.

За межами медичних об'єднань застосовують амбулаторну обмінну карту, до якої вносять основні відомості про хворого, і лікар стаціонару вписує результати стаціонарного обстеження та лікування хворого.
У приймальному відділенні медична сестра веде журнал прийому й виписування хворих. У ньому містяться паспортні дані хворого, яка установа і з яким діагнозом його направила, з яким діагнозом госпіталізований, у яке відділення і яку палату, куди переведений, коли виписаний, а якщо помер, то коли. Цим журналом послуговується медична сестра під час видачі довідок родичам і знайомим хворого тощо.

Основним документом стаціонару є історія хвороби, що містить такі основні частини: паспортна, скарги хворого, історія справжнього захворювання і його життя, відомості про стан хворого в момент госпіталізації, отримані лікарем після об'єктивного обстеження хворого, щоденники, обгрунтування необхідності проведення оперативного лікування, опис проведеної операції та епікриз. У разі летального наслідку дається обґрунтування причини смерті. В історію хвороби вклеюють температурний листок і листок лікарських призначень, які веде медсестра. В обов'язки медичної сестри входить заповнення паспортної частини історії хвороби, ведення температурного листка з оцінюванням температури тіла, пульсу, артеріального тиску, діурезу, стікань зі шлунка, наявності і характеру випорожнень тощо залежно від профілю стаціонару. Листок лікарських призначень медична сестра має вести акуратно, оцінювати виконання призначених маніпуляцій, процедур і необхідного обстеження.

Медична сестра має акуратно й у хронологічному порядку вклеювати в історію хвороби результати клінічного і лабораторного обстеження хворого.

В історію хвороби також вносять відомості про видачу хворому довідок і листка тимчасової непрацездатності. Листок тимчасової непрацездатності — це не лише медичний, а й фінансовий документ, який, відповідно, й оформлюють так само скрупульозно. Відомості про виданий лікарняний листок заносять у спеціальний журнал. Листки тимчасової непрацездатності зберігають у сейфі.

Слід зазначити, що історія хвороби і амбулаторна карта — це і юридичний документ, в який не можна нічого вписувати, підклеювати, витирати. Усі виправлення мають бути завірені відповідальною особою.

У кожному стаціонарі старша медична сестра веде журнал госпіталізації і виписування хворого, в якому фіксується паспортна частина, діагноз під час госпіталізації виписування, ліжко-день, номер лікарняного листка та на який термін його видано. В обов'язки старшої медсестри входить ведення інвентарної книжки, в яку фіксуються витрати медикаментів. Палатні й чергові медсестри ведуть журнал лікарських призначень, індивідуальні схеми на хворих, які отримують медикаменти погодинно, враховують витрати наркотиків та отруйних речовин упродовж зміни, кожному хворому виписують порційні страви.

В обов'язки чергової медсестри входить складання звіту про переміщення хворих у відділенні: скільки хворих було, скільки госпіталізовано, скільки виписано й переведено в інші відділення та лікарні, скільки померло і скільки залишилося.
 
Передавання чергування

Важливим моментом у подальшому лікуванні хворих у стаціонарах є передавання чергувань медичними сестрами. У ранкову зміну чергування передають у палаті в присутності старшої медсестри. Медсестра, котра передає чергування, знайомить ту, що приймає його, з кожним хворим і надає відомості про зміни, які сталися упродовж її чергування. Особливу увагу при цьому приділяють тяжкохворим і тим, які госпіталізовані. Медсестра, яка приймає чергування, звертає увагу на санітарний стан палат і хворих. Медична сестра, що здала чергування, знайомить сестру, що прийняла його, зі списком призначень: кого з хворих підготувати на ендоскопічне чи рентгенологічне дослідження, на операцію, кому видаляти вміст зі шлунка та в який час, кому ставити очисні клізми тощо; звертають увагу на передавання індивідуальних схем лікування хворих. Здають також медикаменти, термометри, шприци, ключі від сейфів і шаф з препаратами списків "А" і "В". Сестри також ставлять підписи в журналі обліку наркотиків і отруйних речовин. Нічна зміна сестер отримує у сестри-господарки необхідний запас білизни, про що робить запис у відповідному журналі.

Медична сестра повністю відповідає за роботу в зміні, виконання всіх призначень. Неприпустимо залишати лікарські призначення на наступну зміну. Медична сестра без дозволу завідувача відділення не може залишати свій пост без здачі чергування сестрі, що її змінює. Дотримання медичної деонтології потребує надавати допомогу одне одному як у виконанні призначень, так і в несенні чергувань. Бажано, щоб у кожній зміні відділення чергувала досвідчена медична сестра з великим стажем, яка б могла надати допомогу менш досвідченим медичним сестрам і підбадьорити їх у важкій ситуації. Основних принципів наставництва повинні дотримуватися і в колективі медичних сестер, що, безсумнівно, позитивно позначиться на показниках роботи хірургічного відділення.